Ziekte van Werlhof

Wat is de ziekte van Werlhof?

De ziekte van Werlhof is een aandoening waarbij het aantal bloedplaatjes in het bloed sterk verlaagd is. Dit kan leiden tot bloedinkjes in de huid. Die veroorzaken roodpaarse plekken die ‘purpura’ worden genoemd.

purpura bij de ziekte van Werlhof
purpura

De medische naam voor de ziekte van Werlhof is ‘idiopathische trombocytopenische purpura’, of kortweg ‘ITP’.

Aangenomen wordt dat de ziekte wordt veroorzaakt doordat antistoffen worden gevormd die zich richten tegen de eigen bloedplaatjes. Een dergelijke ziekte waarbij het lichaam antistoffen aanmaakt tegen onderdelen van het eigen lichaam wordt ‘auto-immuunziekte‘ genoemd. De ziekte van Werlfhof wordt dus beschouwd als een auto-immuunziekte. Daarom wordt tegenwoordig liever gesproken van ‘auto-immuun trombocytopenische purpura’, of kortweg ‘AITP’.

De ziekte is genoemd naar de duitse arts en dichter Dr Paul Gottlieb Werlhof. Hij publiceerde in 1735 een uitgebreide beschrijving van het ziektebeeld.

ziekte van Werlhof - naamgever Dr Paul Gottlieb Werlhof
Dr Paul Gottlieb Werlhof (1699-1767)

Hoe vaak komt ‘t voor?

De ziekte van Werlhof komt niet zo vaak voor. Jaarlijks wordt de diagnose in Nederland bij naar schatting 400-500 mensen gesteld. De aandoening komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Ongeveer de helft van de patiënten met deze ziekte zijn kinderen. Bij hen ontstaat de ziekte vaak na een infectie. De andere helft zijn volwassenen.

Wat is de oorzaak?

De ziekte wordt veroorzaakt doordat het afweersysteem van het lichaam antistoffen aanmaakt tegen onderdelen op de celmembraan van de bloedplaatjes. Het eigen lichaam begint dus een afweerreactie tegen de eigen bloedplaatjes.

De antilichamen gaan vastzitten aan bepaalde onderdelen van de celmembraan van de bloedplaatjes. Doordat de antilichamen op het oppervlakte van de bloedplaatjes zitten worden ze herkend door bepaalde cellen van het afweersysteem. Deze cellen – macrofagen genaamd – bevinden zich in de milt. Daar worden de bloedplaatjes door deze macrofagen kapot gemaakt. Hetzelfde gebeurt in mindere mate ook in de lever door zogenaam Kupffer-cellen.

De antistoffen die betrokken zijn bij de ziekte van Werlhof zijn van het type ‘immuunglobuline-G’, of kortweg ‘IgG’. Omdat ze tegen onderdelen van het eigen lichaam gericht zijn worden ze ook wel ‘auto-antilichamen’ genoemd. Er wordt daarom wel gesproken van ‘IgG-autoantilichamen’.

Behalve dat deze IgG-autoantilichamen de bloedplaatjes zelf aanvallen zouden ze mogelijk ook de aanmaak van trombopoëtine remmen. Trombopoëtine is een stofje dat in ons lichaam de aanmaak van voorlopercellen van bloedplaatjes in het beenmerg bevordert.

Waarom het afweersysteem antistoffen tegen de eigen bloedplaatjes gaat maken is niet helemaal duidelijk. Er is een vorm van de ziekte die vooral bij kinderen voorkomt nadat ze een infectie hebben doorgemaakt. Het kan zijn dat de antistoffen die tegen het virus of de bacterie die de infectie veroorzaakt worden gemaakt zich ook op de bloedplaatjes richten. Dat kan het geval zijn als de stofjes op de celmembraan van de bloedplaatjes heel erg lijken op de stofjes op de celmembraan van de bacterie of het virus.

Symptomen ziekte van Werlhof

De ziekte kan tot de volgende klachten en afwijkingen leiden:

  • bloedend tandvlees
  • bloedneus
  • slijmvliesbloedingen
  • rode puntjes op de huid
  • veel bloedverlies bij de menstruatie
  • aanhoudend of overmatig bloeden
  • rode puntjes op de bovenarmen
  • rode puntjes op de bovenbenen
  • rode puntjes op de handen
  • rode puntjes op de onderarmen
  • rode puntjes op de voeten
  • rode puntjes op het onderbeen
  • blauwe plekken
  • blauwpaarse plek op de huid
  • menstruatie duurt langer dan normaal (>7 dagen)
  • blauwpaarse plek op de bovenarm
  • blauwpaarse plek op de hand
  • blauwpaarse plek op de onderarm
  • blauwpaarse plek op de voet
  • blauwpaarse plek op het bovenbeen
  • blauwpaarse plek op het onderbeen
  • geen klachten
  • bloed in de urine
  • overlijden
  • roze of rode urine
  • huidbloeding
  • bloedverlies uit de vagina
  • bloed braken
  • ophoesten van bloed of bloederig slijm
  • zwarte ontlasting

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose wordt gesteld op grond van bloedonderzoek.

Verlaagd aantal bloedplaatjes

In het bloed is het aantal bloedplaatjes flink verlaagd. Dit wordt trombocytopenie genoemd.

Antistoffen in het bloed aantoonbaar

Bij ongeveer tweederde van de mensen met de ziekte van Werlhof zijn antistoffen tegen bloedplaatjes aantoonbaar in het bloed. Meestal zijn deze antistoffen gericht tegen zogenaamde glycoproteïnen op de celmembraan van de bloedplaatjes. Het gaat om glycoproteïne IIb-IIIa en glycoproteïne Ib-IX.

Uitsluiten andere oorzaken

Er zijn nogal wat verschillende oorzaken voor een verlaging van het aantal bloedplaatjes in het bloed. Voorbeelden zijn leukemie, levercirrose, HIV-infectie, antifosfolipidensyndroom en gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Daarom zal aanvullend onderzoek worden gedaan om deze oorzaken uit te sluiten.  Vaak wordt daarom nog aanvullend bloedonderzoek gedaan, en soms ook onderzoek van het beenmerg. Bij mensen met de ziekte van Werlhof zullen in bloed en beenmerg verder geen afwijkingen worden gevonden die het lage aantal bloedplaatjes kunnen verklaren.

Syndroom van Evans

Bij ongeveer 1% van de mensen met de ziekte van Werlhof wordt ook een bepaalde vorm van bloedarmoede gevonden. Het gaat om ‘autoimmuun hemolytische anemie‘, een vorm van bloedarmoede waarbij rode bloedcellen worden afgebroken door antistoffen. Deze combinatie van aandoeningen wordt het syndroom van Evans genoemd.

Wat is de behandeling?

Mensen met de ziekte van Werlhof worden behandeld door een hematoloog. Als het aantal bloedplaatjes in het bloed licht verlaagd is en er niet of nauwelijks klachten zijn is behandeling niet nodig. Wel zal het aantal bloedplaatjes in het bloed dan regelmatig worden gecontroleerd.

Als de aandoening leidt tot een sterk verlaagd aantal bloedplaatjes in het bloed zal wel direct worden behandeld. Een verlaging van het aantal bloedplaatjes in het bloed tot onder de 30 x 10-9 per liter veroorzaakt namelijk een sterk verhoogd risico op bloedingen.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk voor de ziekte van Werlhof. Hieronder een overzicht.

Corticosteroïden

Net als bij andere auto-immuunziekten worden ook bij de ziekte van Werlhof corticosteroïden voorgeschreven. Een veel voorgeschreven middel is prednison. Prednison wordt vaak meerdere weken voorgeschreven.

Langdurig gebruik van corticosteroïden kan echter vervelende bijwerkingen geven. Daarom zal de behandelend arts altijd afwegen of de voordelen van dit soort middelen wel opwegen tegen de nadelen ervan.

Om langdurig gebruik van corticosteroïden te vermijden wordt soms kortdurend een hoge dosis van het corticosteroïd dexamethason gegeven.

Afweeronderdrukkende geneesmiddelen

Net als bij andere auto-immuunziekten kunnen ook bij de ziekte van Werlhof afweerdonderdrukkende geneesmiddelen (immunosuppressiva) worden voorgeschreven. Voordeelden van dergelijke middelen zijn azathioprine, cyclofosfamide, ciclosporine en mycofenolzuur.

Verwijdering van de milt

Als de eerder genoemde behandelingen niet of onvoldoende werken kan een splenectomie worden verricht. Splenectomie is een operatie waarbij de milt wordt verwijderd. Omdat de milt een belangrijke rol speelt bij het verwijderen van bloedplaatjes uit het bloed (zie onder ‘Wat is de oorzaak?’) leidt verwijdering van de milt tot een afname van de afbraak van bloedplaatjes.

Verwijdering van de milt heeft bij ongeveer driekwart van de patiënten met deze ziekte een gunstig effect. Behalve de normale risico’s van een operatie heeft verwijdering van de milt echter nog een nadeel. Na de ingreep is het risico op het krijgen van infecties verhoogd. Dat geldt vooral voor infecties met de bacterie Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Deze bacterie kan longontsteking (pneumonie) veroorzaken. Daarom worden mensen die een splenectomie hebben ondergaan vaak ingeënt tegen deze vorm van longontsteking.

Trombocytentransfusie

Bloedplaatjes kunnen – net als bloed – via een transfusie worden toegediend. Dit wordt ‘trombocytentransfusie’ genoemd. Trombocytentransfusies worden gegeven wanneer een zeer laag aantal bloedplaatjes leidt tot (risico op) ernstige bloedingen.

trombocytentransfusie bij de ziekte van Werlhof
trombocytentransfusie
Rituximab

Rituximab kan een gunstige werking hebben bij de behandeling van de ziekte van Werlhof. Waarschijnlijk zorgt het middel ervoor dat minder auto-antistoffen tegen bloedplaatjes worden aangemaakt. Bij ongeveer de helft van de patiënten zal het aantal bloedplaatjes in het bloed met dit middel weer normaal worden. Het kan echter weken tot maanden duren voordat dit bereikt is.

Het is niet te voorspellen welke patiënten goed op dit middel zullen reageren. Nadelen van rituximab zijn dat het via een infuus moet worden toegediend, en dat het ernstige bijwerkingen kan geven. Bij 5-10% van de mensen die dit middel gebruikt ontstaat een verlaagd aantal neutrofiele granulocyten. Dit wordt neutropenie genoemd. Neutropenie kan leiden tot ernstige infecties.

Nieuwe geneesmiddelen

Gebleken is dat bij het ontstaan van de ziekte van Werlhof ook een afname van het stofje trombopoëtine een rol speelt. Om die reden zijn er geneesmiddelen ontwikkeld die juist de aanmaak van dit stofje bevorderen. Deze middelen worden ‘trombopoëtine-receptor agonisten’ genoemd. Een voorbeeld van zo’n middel is eltrombopag.

Eltrombopag

Uit onderzoek is gebleken dat eltrombopag bij 86% van de mensen met de ziekte van Werlhof het aantal bloedplaatjes in het bloed verhoogt.

Het voordeel van eltrombopag ten opzichte van rituximab is dat het als tablet beschikbaar is. Het hoeft dus niet via een infuus te worden toegediend. Een ander belangrijk voordeel is dat het middel weinig bijwerkingen heeft.

Beloop en prognose

Over het algemeen zal de ziekte van Werlhof bij kinderen vanzelf over gaan. Bij volwassenen is het beloop meestal chronisch. Dat betekent dat zij onder controle van een hematoloog zullen blijven.

Als de ziekte goed gecontroleerd en behandeld wordt is de levensverwachting niet veel lager dan bij gezonde mensen. Bij sommige patiënten is de behandeling echter om verschillende redenen niet goed mogelijk. Zij zullen daardoor een verhoogd risico hebben op het krijgen van bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen de levensverwachting verminderen.

Historie

In 1735 beschreef de duitse arts en dichter Dr Paul Gottlieb Werlhof een vrouwelijke patiënte van 16 jaar die na een infectie uitgebreide purpura en slijmvliesbloedingen kreeg. Dit was de eerste uitgebreide beschrijving van een ziekte die later naar deze arts genoemd zou worden.

In 1950 deden de amerikaanse artsen Dr William Harrington en Dr James Hollingsworth een experiment dat een doorbraak betekende in het achterhalen van de oorzaak van de ziekte van Werlhof. Op dat moment was wel al bekend dat de aandoening werd veroorzaakt door afbraak van bloedplaatjes. Zij hadden het idee dat deze afbraak van bloedplaatjes werd veroorzaakt door iets wat zich in het bloed bevindt.

ziekte van Werlhof - Dr William Harrington (1923-1992)
Dr William Harrington (1923-1992)

Om dit te testen kreeg Harrington zelf een halve liter bloed van een patiënt met de ziekte van Werlhof toegediend. Binnen drie uur na toediening van dit bloed ontstond een ernstige verlaging van het aantal bloedplaatjes in het bloed. Die verlaging hield vier dagen aan. Met dit experiment werd aangetoond dat zich in het bloed van de patiënt dus kennelijk een stofje bevond dat verantwoordelijk was voor de verlaging van het aantal bloedplaatjes.

Om te onderzoeken of er ook afwijkingen waren aan de voorlopercellen van bloedplaatjes in het beenmerg werd beenmergonderzoek gedaan. In het beenmerg van Harrington werden echter geen afwijkingen gevonden aan deze zogenaamde megakaryocyten

Engelse vertaling

immune thrombocytopenic purpura

ICD10-code

D69.3

Verder lezen / referenties

  • HR Koene, ‘Nieuwe behandelmethoden voor auto-immuuntrombocytopenie’, in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 14 november 2007; 151 (47): pagina’s 2609-2614.

Synoniemen voor de ziekte van Werlhof zijn syndroom van Werlhof, idiopathische trombocytopenische purpura, ITP, autoimmuun trombocytopenische purpura, AITP


Gepubliceerd door: Simpto.nl
Datum van publicatie: 22 februari 2017
Auteur: Erwin Douwes
Laatst bijgewerkt op: 22 februari 2017

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *